胸部CT是胸外科医生日常诊疗活动中最常用也是最得心应手的工具，它既是我们的“瞄准镜”以定位体内的病灶，也是我们的“放大镜”以辨别病灶的性质，为我们后续的手起刀落提供帮助。
但是在日常临床工作中，我经常发现患者对CT检查有着各种各样的困惑，比如：“大夫我是不是做个增强CT比较好？”、“我做CT这么频繁，会对身体有伤害吗?”等等。所以，作为一名胸外科界的小学生，非常有必要带大家了解胸外科医生眼中的胸部CT。
首先我们需要通俗点解释一下CT的基本原理。我们可以将自己的身体理解为一块巨大的未切开的吐司，在切开之前，我们无法得知这到底是原味吐司、蛋黄奶酥吐司、巧克力吐司、肉松吐司、椰香菠萝吐司还是红豆吐司，而CT的扫描过程就像是厨师切开吐司的过程，给我们展现胸腔内部的每一处细节。吐司中的红豆、肉松、巧克力、菠萝等等食材，可以理解为肺内或者纵隔内的具体病变。阅片医生则像一个挑剔的美食家，对每一片吐司做出自己的判断与评价。有了这个基本的概念，大家的其他疑惑就能迎刃而解。
一、胸部CT哪家强
其实胸部CT是一个极为宽泛的概念，在比较大的医学中心，以“胸部”二字开头的CT检查至少包括胸部低剂量CT（LDCT）、胸部平扫CT、胸部高分辨CT（HRCT）及胸部增强CT四种，接下来我们以胸部平扫CT为基准，简单区分一下其他几种CT。
按照我们上文提到的比喻，根据“吐司切片”的厚度不同，我们可以将CT分为平扫CT和高分辨CT，一般而言，标准的胸部平扫CT一般为5mm一层，一套胸部平扫CT胶片约有60-70层的图像，若你手中的胶片层面少于30层，那无疑是一套质量比较差的胶片，对于直径小于层面厚度的病灶，就有可能出现漏诊，好比一颗直径6-8mm的红豆，是完全可以隐身在一片10mm厚的吐司之中的。
而高分辨CT的层厚一般为2-3mm一层，这种厚度的切片基本能够覆盖肺内所有可疑的病灶。说到这里，聪明的同学可能发出疑问了，那1-2mm的病灶“隐身”了怎么办呢？其实对于胸外科医生来讲，1-2mm的“红豆”是很难判断性质的，即使没有被发现也无需担心。一般而言，5mm以上的结节才是需要我们重点关注的对象。
我们再换一个角度，看看“吐司”切面的“粗糙”与“细腻”程度，也就是CT的清晰度，根据清晰度的不同我们可以将CT分为低剂量CT和平扫CT。胸部低剂量CT的“低剂量”主要指的是辐射量，其辐射量约为胸部平扫CT的1/6[1],却能够满足基本的检查需求即“发现病灶”。但是它也确实在一定程度上导致了CT分辨率的下降，简而言之就是“看不清”，主要会影响医生对一些不典型病灶的性质判断。有研究表明，低剂量CT对直径≤3mm、3-5mm、>10mm的结节检出率分别10.0%、52.0%-88.1%和100.0%，且不易发现肺尖部位或肺门区同血管交界的结节、支气管内肺癌、中央型小肺癌以及邻近心缘或横隔膜的结节[2]。
还有一种特殊的胸部CT是胸部增强CT，它主要的作用是区分体内密度相似的成分，也就是在CT上颜色相近的成分。我们还是以吐司来举例，假如我们现在面前有一份椰香芝士吐司，原料里有黄油、芝士，他们都是淡黄色，混合在一起的话仅凭肉眼就无法分辨彼此，假如有一种“神奇小颜料”，可以让芝士变色而黄油不变色，那我们就可以不依靠品尝区别两种成分。胸腔内也有一些类似的情况，比如肺门的肿瘤、淋巴结和血管都呈现软组织密度，在CT上均为灰色，此时我们就利用到造影剂这种“神奇小颜料”，让血管变成白色，从而区分血管和肿瘤之间的界限，在不打开胸腔的情况下识别体内的情况。因此，所谓的增强并不是增强肺的情况，想看肺实质更加清楚应该选择高分辨CT而不是增强CT，当然它也并不会带来更多的辐射量。
二、CT辐射到底几何
辐射这个词我们非常的熟悉了，但是由于它看不见摸不着，我们很难直观的感受它的存在，这种未知也无形中增加了大家的恐惧。同样地，在说明白胸部CT的辐射之前，大家首先需要建立几个概念：第一，电离辐射可以损伤人的身体，非电离辐射并不会；第二，辐射量可以被测量，其单位是戈瑞（Gy），为了比较不同类型和不同吸收剂量引起某种生物损伤的可能性，还有一个加权剂量单位，即当量剂量希沃特（Sv）；三，辐射通常由于对染色体中脱氧核糖核酸（DNA）链的直接损伤而导致细胞的死亡和改变，进而导致各种急性或者慢性的疾病。
接下来我就展示一下日常生活中可能接触到电离辐射的主要场景，并对他们的辐射量和CT的辐射量做一下简单的对比。
表1-主要电离辐射场景的平均辐射当量剂量[1, 3-6]
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辐射源 |
平均辐射当量剂量 |
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宇宙辐射 |
0.3-1.8mSv（每人·年） |
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土壤辐射 |
0.48mSv（每人·年） |
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氡气辐射 |
1.3mSv（每人·年） |
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食物、水源辐射 |
0.3mSv（每人·年） |
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核设施 |
1.0mSv（每人·年） |
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飞行5小时 |
0.025mSv（每人·次） |
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胸部平扫/高分辨/增强CT |
6.1-14 mSv（每人·次） |
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胸部低剂量CT |
1.5-3.6mSv（每人·次） |
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胸部X线片 |
0.01-0.1 mSv（每人·次） |
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PET/CT |
5-13 mSv（每人·次） |
上表中宇宙辐射、土壤辐射、氡气辐射及食物水源等辐射都属于自然辐射，其年度总和约等于一次胸部低剂量CT所受到的辐射量，不难发现，如果我们把胸部低剂量CT作为年度体检项目，并不会对身体造成很严重的负担。若选择其他类型的胸部CT，那确实会接受到更大的辐射量，因此胸部CT一般都要遵医嘱在必要的情况下进行，切勿因为焦虑自行频繁检查。当然，即使是胸部平扫/高分辨/增强CT的辐射量也不足以造成严重的身体损害，一般而言，安全的辐射剂量范围一年不能超过100mSv[7]，因此在规范的就诊过程中，完善CT检查对身体的影响还是可以忽略不计的。
有了上述的介绍，我们可以有一些简单易行的推荐：
2、如果是已有病灶的随访或术后的复查，建议做胸部平扫CT；
3、如果是比较小的病灶或者想辨明结节到底是“磨玻璃”还是“实性”，那就选择胸部高分辨CT；
4、如果病灶和肺门正常的结构混在一起，那请选择胸部增强CT（建议请胸外科专科医生开具）。当然，最省心省力的方法还是“谨遵医嘱”。
最后的最后，再送给大家几个方便就诊的小tips~
1、注意胶片不要卷（拒绝内卷.jpg），虽然将胶片卷起来方便携带，但是卷曲的胶片无论是手持还是挂在观片灯上都很难固定，给阅片带来了不小的困难，大大降低了就诊的效率。
2、建议按照时间顺序整理手中的多套胶片，并在胶片袋子上标注检查时间，对于胸外科医生，观察病灶的动态变化尤为关键，如果能流水线一般的展示自己的胶片，病情变化也就一目了然。
3、把胶片放在阴凉干燥的地方保存，避免过度曝光影响阅片，一旦过度曝光，整个胶片就是一团漆黑无法提供任何信息。最后，很多医院都在上线云端影像，这确实大大方便了就医，但是请保证你携带的设备运行流畅且信号满格哟！
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审核：胸外科“智汇胸外”科普团队
“与爱同行·智汇胸外” 科普团队 成团~
参考文献
[1] 毕金玲，盛茂，丁露，等. 低剂量CT在肺癌筛查中的应用研究 [J]. 中国辐射卫生,2018
[2] 唐威. 胸部低剂量CT在早期肺癌筛查中的应用研究 [D]. 北京协和医学院中国医学科学院,2015.
[3] Macmahon H, Naidich D P, Goo J M, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017[J]. Radiology,2017,284(1):228-243.10.1148/radiol.2017161659
[4] 联合国环境规划署. 辐射影响与源[M]. 2016.
[5] Harrison J D, Balonov M, Bochud F, et al. ICRP Publication 147: Use of Dose Quantities in Radiological Protection[J]. Ann ICRP,2021,50(1):9-82.10.1177/0146645320911864
[6] Zwirewich C V, Mayo J R, Müller N L. Low-dose high-resolution CT of lung parenchyma[J]. Radiology,1991,180(2):413-417.10.1148/radiology.180.2.2068303
[7] 20.1201 Occupational dose limits for adults.[Z]. 2021