深静脉血栓问题一直都是全世界共同面临的一个健康问题，可以导致多种并发症如肺栓塞和深静脉血栓后遗症（PTS）。
治疗深静脉血栓的基础是抗凝，以防止血栓进展，肺栓塞和复发。然而，尽管进行了抗凝治疗，约50%的近端DVT患者在2年内仍会发展为PTS。几项研究已证明PTS对生活质量的负面影响和显著的医疗成本影响。
所以为了降低PTS的发生率和PTS所造成的的疾病负担，很多研究和指南对置管溶栓（CDT）进行了研究和推荐。但是目前无论是在指南还是在现实世界的操作中，导管溶栓治疗的地位仍然有很多待明晰之处。
本期选取了2021年7月发表于Phlebology的一篇文献：Referral patterns for catheter-directed thrombolysisfor iliofemoral deep venous thrombosis（置管溶栓治疗髂股深静脉血栓的推荐模式）来揭示CDT治疗DVT以及在PTS中的作用。
CDT治疗髂股深静脉血栓的推荐模式
1. 研究目的
深静脉血栓后后遗症(PTS)是深静脉血栓形成(DVTs)的一种严重并发症。与远端DVT相比，髂股DVT后PTS发生更频繁和严重。置管溶栓(CDT)治疗髂股DVT可降低PTS的发生率和严重程度。
本研究探究在本机构中髂股深静脉血栓的发生率和后续管理，以及NICE指南的依从性。确定转诊到三级血管中心进行CDT的比率，以及对髂股DVT管理的知识和认识水平，包括NICE指导和CDT作为管理选项。最后，评估该地区目前的护理途径。
2. 研究方法
研究类型：回顾性研究。
对英国Hillingdon医院（2017年1月-2019年12月）回顾了3年期间诊断的所有DVT。使用患者记录和双工扫描的放射学报告中的ICD-10代码识别髂股DVT病例。进一步的细节被检索，如患者的人口特征、症状的严重程度、共病、静脉血栓栓塞(VTE)史、DVT原因、溶栓禁忌症、功能状态，以及患者是否转至血管治疗。NICE指南用于确定患者是否适合CDT。向临床医生发送了一项调查，以确定对CDT的认识和髂股深静脉血栓管理的当地指南。
3. 研究结果
共确诊225例下肢深静脉血栓患者。其中96例经影像学证实为髂股深静脉血栓形成，平均年龄为77岁。67.7%的髂股DVT累及左腿，右腿DVT占30.2%，双侧DVT占2.1%。在96例髂股DVT中，21例被认为符合CDT。只有3例(14.3%)患者转介到血管治疗，这3例都接受了溶栓治疗。
在本研究中，95.5%的专业受访者建议仅使用抗凝治疗髂股深静脉血栓。只有一位受访者建议转介血管溶栓治疗。
4. 讨论
研究结果表明，21例患者有可能符合CDT治疗条件，但仅有3例(14.3%)患者接受了CDT治疗。一些研究显示CDT在治疗髂股DVT中比常规抗凝有优势。CaVenT试验表明，在5年随访中，与标准抗凝相比，接受CDT的患者的PTS病例明显减少。从这项试验中，需要治疗(NNT)的人数是4以预防1例PTS。使用这个NNT，在随访的3年期间，总共4-5例可能的PTS病例是可以预防的。
临床医生没有推荐这些患者进行CDT可能有几个原因。这些因素包括考虑CDT出血风险、缺乏临床医生对治疗方案及其可用性的知识、NICE指南的局限性以及关于CDT益处的相互矛盾的证据。
一般来说，溶栓会增加出血的风险。虽然CDT及其相关的机械和超声辅助技术中使用的溶栓剂的剂量减少了，但它并非没有风险。CDT伴随的大出血风险约为15%，颅内出血率为0.1%。因此，需要仔细选择患者，以确保只有那些出血风险低和PTS风险高的患者接受干预。一些医生可能会避免转介溶栓治疗，如果他们觉得干预的获益机会很低，而且任何益处都可能被出血的风险所抵消。
Angio Jet 血栓清除系统
调查结果强调，不少医疗团队不知道CDT作为髂股深静脉血栓的管理选择。95.5%的受访者选择单纯的药物治疗，只有4.5%的受访者建议转介血管服务。调查结果表明，大多数临床医生对NICE指导的髂股深静脉血栓提出的管理方案有所偏离。
NICE关于在髂股深静脉血栓中使用CDT的指导是相对一般的，留给临床医生解释的空间。NICE推荐症状少于14天、功能状态良好、出血风险低、预期寿命大于1年的患者应考虑进行CDT。然而，良好的功能状态可能是主观的。临床医生认为良好的功能状态可能达不到CDT所需的手术阈值。此外，年龄在65-80岁之间的患者可能符合NICE的CDT标准，然而ATTRACT试验表明，年龄在65岁以上的患者比年轻患者安全性和PTS预防效果差，这可能会阻止临床医生将这个年龄段的患者转诊到CDT。尽管有这些警告，急症医生仍然应该将符合NICE标准的患者转到专家处进行评估，然后由专家决定CDT对这些患者的益处是否大于风险。
CaVeNT、CAVA和ATTRACT试验的结果相互矛盾，也造成了CDT益处的不确定性。
本中心的研究结果表明，如果按照NICE的指导，单个中心每年可能只会推荐大约7例符合条件的髂股深静脉血栓患者进行CDT治疗。病例数量的增加将增加发展外科手术经验的机会，并可能随后改善这些血管中心的预后，同时同期筛查其他血管病变，如腹主动脉瘤、颈动脉狭窄和下肢动脉疾病。由于患者因深静脉血栓并发症(如PTS)返回而造成的负担，可能会抵消血管治疗工作量的适度增加。这些患者的后续治疗对目前的医疗财政和护理造成了重大负担。
5.研究结论
CDT和其他机械化学方法已被证明可以改善患者股骨后深静脉血栓的预后，但是缺乏对CDT作为一种治疗方案的认识，导致血管治疗的推荐不足。建议在髂股深静脉血栓的管理中，血管治疗与DVT治疗诊所密切联系，制定指南和健全护理途径。
编者评述
虽然CDT在不少指南中作为深静脉血栓特别是近端深静脉血栓符合指征的推荐治疗，在现实世界对CDT的地位和认识仍然不够清晰。主要原因在于目前指南对于CDT的证据存在不少矛盾之处，不少专业认识对于CDT的认识还不够充足以及设备器械等方面的缺乏，导致了CDT的治疗和推荐呈现一定的不足状态。
所以未来需要在理顺和摆正CDT的治疗地位的研究上下功夫，同时增加对CDT的认识和培训，是让CDT发挥更多作用的重要途径。
★编者及译者简介★
邱畅
外科学硕士，毕业于解放军医学院（解放军总医院），张强医生集团血管外科主诊医生，擅长下肢静脉疾病的诊疗及下肢静脉曲张CHIVA手术治疗；思俊外科国际静脉病学院导师，中国老年保健协会静脉病专委会委员，国际静脉病论坛主编，同时致力于科普传播，笔耕不辍。